小兒呼吸照護綜論
呼吸治療師
吳月華
早產兒肺傷害的順序
1.缺乏表面張力素
2.潮氣呼吸
3.高膨脹壓
4.氣道拉緊/扭曲變形
5.細胞膜分裂
6.水腫/透明膜形成
7.高的氧氣濃度/壓力
8.壓力性肺損傷、肺高壓
RDS又稱透明膜病
易發生在34-36週的懷孕，症狀有呼吸次數快、喘、鼻翼扇動、呼吸音小、發紺、FiO2：60％。
X光變化：肺塌陷，呈毛玻璃狀變化
RDS之呼吸照護
CPAPCPPV(IMV+PEEP)Surfactant、HFO、ECMO
TRIAL OF NASAL CPAP(FiO2<60％，PEEP<3-5)增加1-2的PEEP
ET CPAP(FiO2<50％，PH<7.20-7.25) CPPV(IMV+PEEP)
出生 < 1 000 g 或RDS者先用機械通氣
過渡到 NCPAP ,即自主呼吸穩定
体重 >700 g ,吸入氧濃度(FiO2) < 25 %或 21 % , PIP < 15 cmH2O ,(IMV) rate 6～12 次/ min ,(MAP)< 7 cmH2O ,血氧正常 , 5 cmH2O的 CPAP ,氧濃度較前增加 5 % ,15 min 後若無呼吸暫停 ,呼吸良好 ,便拔管改 NCPAP ,有呼吸暫停者靜脈注射氨茶鹼 3 mg/ kg。
体重 > 1 000 g ,出生情况較好 ,自主呼吸穩定者 ,直接用 NCPAP。
鼻塞型号 :
< 700 g 用 0 号 ,700～1 000 g 用 1 号 ,1 001～ 2 000 g 用 2 号
NCPAP 壓力保持在 5 ～ 6cmH2O ,氣流量 6～8 L/ min。
連續經皮監測血氧、电解質、血糖等
NCPAP 使用中注意 ,需每 2～4 小時清理鼻腔口咽部分泌物 ,以防堵住鼻腔。
如果 FiO2> 80 % , PaO2<・192・6. 67 kPa (50 mmHg) 或頻繁呼吸暂停 ,明顯胸廓凹陷 ,代谢性酸中毒等情况改為機械通氣。
撤離NCPAP 時機
病情穩定 ,自主呼吸強 ,無呼吸暫停 ,FiO2< 25 %
小兒用test lung測試肺
1.確定電源線
2.確定氣源線
1為氣流回機器。
2為機器打氣出去。
3為流量感應線。
氣流打出去的管路接到下面的潮濕加熱器
椄另ㄧ條
管路到
集水瓶
進氣、吐氣兩條接集水瓶
NPAP
1.戴上帽子。
2.以魔鬼氈固定於帽子上。
1.固定時間抽痰。
2.固定加入無菌蒸瘤水。
3.倒掉集水瓶的水。
2013年9月20日 星期五
常見呼吸器異常狀況的處理
常見呼吸器異常狀況的處理
呼吸治療師：吳月華
病人-呼吸器不同步之症狀
病人方面：
1.呼吸次數增加
2.每分鐘通氣量降低
3.吸氣時使用呼吸輔助肌
4.吐氣時腹部肌肉活動
處理機器與病人不同步步驟
1.將病人與呼吸器脫離
2.以手壓FiO2100﹪人工甦醒球
3.評估病人：1.胸部起伏情形
2.呼吸音
4.抽痰確定氣道通暢並排除痰液問題
5.評估病人問題----處理病人
機器問題----更換機器
病人原因
1.氣道問題
2.氣胸
3.氣管欒縮
4.分泌物過多
5.肺水腫
6.auto peep
7.中樞神經驅動異常
8.病人姿勢改變
9.藥物
10.腹脹
11.肺栓塞、高碳酸血症
12.低血氧、酸中毒
13.疼痛、恐懼、焦慮
呼吸器原因
呼吸器異常警報
1.MV過高
2.MV過低
3.呼吸次數過高
4.壓力過高
5.壓力過低
警報設定
每分鐘通氣量：（TV×RR）
高＝病人標準通氣量×2
低＝病人標準通氣量×1/2
呼吸次數＜35-40次/分
低壓警報＝氣道壓力減5-10 cm （＞10）
高壓警報＝氣道壓力減5-10 cm（＜45）
警報雖然很吵人
但是卻是生命安全之警報
每分鐘通氣量（MV）增加
問題原因：
1.病人帶動呼吸器次數增加
2.設定改變
3.缺氧
4.肺順應性增加
5.計量器故障
處理方式：
1.評估呼吸次數
2.評估病人情況
3.好消息
4.校正機器
每分鐘通氣量（MV）降低
問題原因：
1.呼吸管路或胸管出現漏氣
2.病人帶動的呼吸器次數降低
3.肺順應性降低
4.呼吸道分泌物增加
5.呼吸器設定改變
6.計量器故障
處理方式：
1.評估呼吸次數
2.評估病人情況
3.抽痰
4.檢查病人與機器之管路系統
5.校正機器
呼吸次數增加
問題原因：
1.設定改變
2.代謝性需求增加
包括：敗血症、發燒、痰液增加
3.缺氧
處理方式：
1.評估呼吸次數
2.評估病人情況：
處理發燒等問題
3.抽痰
4.考慮ABG之發現
高壓警報
問題原因：
1.病人與機器打架
2.呼吸道分泌物阻塞
3.呼吸管路扭曲、積水
4.病人姿勢改變
5.one lung、氣胸
6.支氣管欒縮
處理方式：
1.減輕咳嗽
2.抽痰
3.評估病人呼吸音
4.評估呼吸管路及氣管內管位置
5.予吸入支氣管擴張劑
呼吸治療師：吳月華
病人-呼吸器不同步之症狀
病人方面：
1.呼吸次數增加
2.每分鐘通氣量降低
3.吸氣時使用呼吸輔助肌
4.吐氣時腹部肌肉活動
處理機器與病人不同步步驟
1.將病人與呼吸器脫離
2.以手壓FiO2100﹪人工甦醒球
3.評估病人：1.胸部起伏情形
2.呼吸音
4.抽痰確定氣道通暢並排除痰液問題
5.評估病人問題----處理病人
機器問題----更換機器
病人原因
1.氣道問題
2.氣胸
3.氣管欒縮
4.分泌物過多
5.肺水腫
6.auto peep
7.中樞神經驅動異常
8.病人姿勢改變
9.藥物
10.腹脹
11.肺栓塞、高碳酸血症
12.低血氧、酸中毒
13.疼痛、恐懼、焦慮
呼吸器原因
呼吸器異常警報
1.MV過高
2.MV過低
3.呼吸次數過高
4.壓力過高
5.壓力過低
警報設定
每分鐘通氣量：（TV×RR）
高＝病人標準通氣量×2
低＝病人標準通氣量×1/2
呼吸次數＜35-40次/分
低壓警報＝氣道壓力減5-10 cm （＞10）
高壓警報＝氣道壓力減5-10 cm（＜45）
警報雖然很吵人
但是卻是生命安全之警報
每分鐘通氣量（MV）增加
問題原因：
1.病人帶動呼吸器次數增加
2.設定改變
3.缺氧
4.肺順應性增加
5.計量器故障
處理方式：
1.評估呼吸次數
2.評估病人情況
3.好消息
4.校正機器
每分鐘通氣量（MV）降低
問題原因：
1.呼吸管路或胸管出現漏氣
2.病人帶動的呼吸器次數降低
3.肺順應性降低
4.呼吸道分泌物增加
5.呼吸器設定改變
6.計量器故障
處理方式：
1.評估呼吸次數
2.評估病人情況
3.抽痰
4.檢查病人與機器之管路系統
5.校正機器
呼吸次數增加
問題原因：
1.設定改變
2.代謝性需求增加
包括：敗血症、發燒、痰液增加
3.缺氧
處理方式：
1.評估呼吸次數
2.評估病人情況：
處理發燒等問題
3.抽痰
4.考慮ABG之發現
高壓警報
問題原因：
1.病人與機器打架
2.呼吸道分泌物阻塞
3.呼吸管路扭曲、積水
4.病人姿勢改變
5.one lung、氣胸
6.支氣管欒縮
處理方式：
1.減輕咳嗽
2.抽痰
3.評估病人呼吸音
4.評估呼吸管路及氣管內管位置
5.予吸入支氣管擴張劑
噴霧藥物MDI使用
•
一、將定量噴霧劑(M.D.I.)的護蓋取下。
二、察看助吸器之貯藥腔內有沒有阻礙物。
三、將定量噴霧劑(M.D.I.)插入助吸器背後。
四、把面罩放在臉上(或咬嘴處含在口中)。
五、初時慢慢將藥物吸入，同時要按壓噴霧劑(M.D.I.)後，呼吸五~六次。期間需將面罩壓緊面部，勿使漏氣。
六、當你聽到氣流訊號Flows signal的嘯聲時，把吸入的速度減慢。
七、如需再使用噴霧劑時,等候30秒，然後重覆步驟四~六所描述的程序。
使用間隔器的方法:
(1) 把吸入器上下搖動.
(2) 將吸入器， 罐底朝上與間隔器接好.
(3) 手壓罐底，噴出一次藥量到間隔器內.
(4) 把間隔器的咬嘴放入嘴內，再慢慢吸氣吸到飽，年幼 的病人可用面罩取代咬嘴.
(5) 吸飽氣後儘量閉住氣 10 秒鐘，以讓藥物能深入肺內.
(6) 為確保間隔器內的藥都能吸入肺裡，可重覆第(4),(5).
(7) 若醫師指示需吸一下以上，則可重覆上述步驟，但每一下之間，至少需等一分鐘以上， 以便第二下的藥物能更深入您的肺裡.
手壓式噴霧器
1.首先將吸入器蓋子拿開，罐底朝上與間隔器接好，手持吸入器用力搖勻後，即可開始下列動作。
2.慢慢呼氣直到肺中再也呼不出空氣，然後立即進行下一步驟。
3.將接口器或間隔器放置於離嘴1至2吋處，口腔打開，吸入器夾在食指與姆指之間，將裝藥劑圓筒，用力從上壓下而同時作迅速而深深的吸入動作。
4.繼續吸進空氣，盡量閉氣10秒鐘，使氣體吸入肺部深處，而後閉氣愈久愈好，直到不舒服為止，然後可放鬆圓筒的按壓，將吸入器移去可做輕鬆的呼吸。
5.若醫師指示需要吸一下以上，則可重覆上述步驟，但每一下之間，至少須等30秒到一分鐘以上，以便第二下的藥物能更深入肺部深處。
6.適用任何年齡，但年齡太小,或年齡太大，無法含住咬嘴，可改用面罩式輔助器。
7.如果是類固醇製劑必須了解這種吸入劑不能使呼吸困難立刻得到紓解，而是用來防止基本病症的再惡化，且應定期使用，而非需要時才用。
(1) 把吸入器上下搖動.
(2) 將吸入器， 罐底朝上與間隔器接好.
(3) 手壓罐底，噴出一次藥量到間隔器內.
(4) 把間隔器的咬嘴放入嘴內，再慢慢吸氣吸到飽，年幼 的病人可用面罩取代咬嘴.
(5) 吸飽氣後儘量閉住氣 10 秒鐘，以讓藥物能深入肺內.
(6) 為確保間隔器內的藥都能吸入肺裡，可重覆第(4),(5).
(7) 若醫師指示需吸一下以上，則可重覆上述步驟，但每一下之間，至少需等一分鐘以上， 以便第二下的藥物能更深入您的肺裡.
手壓式噴霧器
1.首先將吸入器蓋子拿開，罐底朝上與間隔器接好，手持吸入器用力搖勻後，即可開始下列動作。
2.慢慢呼氣直到肺中再也呼不出空氣，然後立即進行下一步驟。
3.將接口器或間隔器放置於離嘴1至2吋處，口腔打開，吸入器夾在食指與姆指之間，將裝藥劑圓筒，用力從上壓下而同時作迅速而深深的吸入動作。
4.繼續吸進空氣，盡量閉氣10秒鐘，使氣體吸入肺部深處，而後閉氣愈久愈好，直到不舒服為止，然後可放鬆圓筒的按壓，將吸入器移去可做輕鬆的呼吸。
5.若醫師指示需要吸一下以上，則可重覆上述步驟，但每一下之間，至少須等30秒到一分鐘以上，以便第二下的藥物能更深入肺部深處。
6.適用任何年齡，但年齡太小,或年齡太大，無法含住咬嘴，可改用面罩式輔助器。
7.如果是類固醇製劑必須了解這種吸入劑不能使呼吸困難立刻得到紓解，而是用來防止基本病症的再惡化，且應定期使用，而非需要時才用。
氣管內管拔管準則
氣管內管拔管準則
拔管前:
1. 醫師決定拔管，前一夜終止鎮靜劑使用；拔管前4小時禁食，預防需重插管時，吸入性肺炎的發生。
2. 病人解釋拔管流程。
3. 備妥:抽痰管，供氧設備(以病患目前使用的氧氣濃度加5％，決定使用的設備，N/C：24-35％，1 -4L /min；MASK：35-60％，5 -10L /min) ，空針( 10m l) ，急救車。
4. 接上pulse oximetry，並觀察血氧飽和狀況(保持大於95%)。
5. 協助病人半坐臥。
拔管中:
1. 遵醫囑給100%氧氣2分鐘。
2. 先以無菌抽痰技術自氣管內管抽吸分泌物。
3. 再用同一抽痰管盡量吸除口咽分泌物(可用清水先清除抽痰管內分泌物) 。
4. 遵醫囑再給100%氧氣2分鐘。
5. 小心撕掉固定氣管內管的宜拉膠布。
6. 用另一新抽痰管依原先放抽痰管深度放入氣管內管。
7. 請病人深吸一口氣，於吸氣末另一人立即以空針迅速抽盡氣囊內空氣，於病患呼氣中同時移除氣管內管並抽吸氣管分泌物。
拔管後
1. 鼓勵病人咳嗽，用同一支抽痰管自口咽吸除分泌物。
2. 適當的氧氣濃度，保持血氧飽和度大於95%，持續監測生命跡象，直至病人穩定為止。
3.觀察並紀錄病患呼吸型態、呼吸音、生命徵象等，30分至1小時後依醫囑抽取動脈血。
4.若病患出現心跳持續大於120次/分、血壓比平常高20mmHg、呼吸次數持續大於35次/分、呼吸費力、盜汗、發紺等，告知呼吸治療師及醫師，依醫囑抽取動脈血，協助重插管。
※肌肉強度評估表:
0----無肌肉收縮(無，0%)
1----勉強可測得肌肉顫動或些微之收縮，但無肢體活動(微弱，10%)0
2----可活動但無法抗重力(差，25%)
3----抗重力正常，但無法抗阻力(可，50%)
4----抗重力正常，但抗阻力能力較弱(良好，75%)
5----活動抗重力、抗阻力均正常(正常，100%)
※壓瘡分級:
stage1壓力去除後30分鐘，皮膚仍有發紅情形
stage2皮膚紅腫，有水泡、疼痛情形出現
stage3皮膚受損深及皮下組織，傷口滲液不覺痛
stage4皮膚受損深及筋膜、肌肉、骨頭、有滲液
吸入型Gentamicin對呼吸器使用且合併濃稠痰液病患氣道之抗發炎產生影響之研究
吸入型Gentamicin對呼吸器使用且合併濃稠痰液病患氣道之抗發炎產生影響之研究
呼吸治療師：吳月華
990128
文獻回顧-1
約有4分之ㄧ的呼吸器使用患者，有反覆性的氣道及肺部感染，是造成加護病房及呼吸照護病房罹病率及死亡率的主要原因ㄓㄧ，也是造成住院成本提升的重要因素。
全身性抗生素，在氣管黏膜表皮細胞上、肺泡吞噬細胞、痰液中抗生素濃度的分布不同。
文獻回顧-2
吸入Tobramycin對於囊性纖維化的病人，可以改善其肺功能，降低住院機率與靜脈抗生素使用。6，7
吸入Tobramycin只會少量進入體內循環系統堆積，長時間使用耳毒性及腎毒性並不明顯。6
吸入Ticarcillin, Ticarcillin- lavulanate(Timentin)對於囊性纖維化的病人綠膿桿菌感染，可以改善肺功能。
文獻回顧-3
林口長庚研究提出：短期使用吸入Gentamicin，可以降低支氣管擴張症病人，氣道裡多形核中性白血球活動性與粘液汁之分泌。27
2002有一篇研究比較吸入(gentamicin、cefotaxime、Cefuroxime)三種藥物各12位樣本，氣管內藥物的濃度及效價以gentamicin最好且達到統計上的意義。
文獻回顧-4
吸入性pentamidine，已被用來有效預防愛滋病患肺孢子蟲症。7
吸入性的Ribavirin，被用來治療RS病毒（呼吸道病毒） 。7
吸入性amphotericin B，被用來治療肺部的黴菌感染。8、9、10
吸入性抗生素的機轉
吸入性抗生素主要是吸入的方式能夠使得藥物可以有較高的局部濃度，直接到達氣道及肺部。
吸入性抗生素的優點
可以增進病患肺功能
可以降低住院率
可以減少痰液的量及細菌的菌落數
實驗目的
1.探討吸入Gentamicin 對呼吸器使用且合併濃稠痰液病患之抗炎作用。
2.評估吸入Gentamicin 對呼吸器使用且合併濃稠痰液病患呼吸道嗜中性白血球百分比產生的影響。
實驗流程
成人呼吸治療病房氣切且呼吸器依賴型病患併濃痰(排除臨床症狀有明顯發燒、胸部X光異常、肺炎已接受其他抗生素治療者)隨機，接受吸入GM40mg+3ml N/S
Bid*7天20ml N/S 氣管沖洗後抽吸3ml直接細胞染色分析嗜中性白血球百分比
實驗結果
1.與吸入N/S比較嗜中性白血球百分比，吸入GM的嗜中性白血球百分比明顯下降。
2.吸入GM與吸入N/S比較肺順應性、氣道阻力、血氧飽和度不據統計上意義。
討論
吸入型抗生素在呼吸道感染的優點：
1.在感染部位有較高的治療濃度。6
2.降低抗生素全身的濃度和中毒的危險性。
3.有效的抑制大腸桿菌內毒素的釋放，減低組織的發炎程度。14、15
缺點
1.環境汙染細菌易產生抗藥性。18
2.藥效不穩痰液的濃度提高，會降低吸入性藥物的滲透度。19
3.可能產生氣管過度刺激，導致氣管收縮。
可以合併支氣管擴張劑使用。23
應用在核准標示外的物化吸入性藥物
Opioids使用在呼吸困難
Amphotericin B 和colistin 使用在感染症
Magnesium 使用在氣喘
Lidocain 使用在持續咳嗽。1
吸入Opioids(morphine)
吸入Opioids包括：morphine、hydro- morphine、fentanyl
可以緩解末期病患導致的呼吸困難，且不會有全身性副作用。
機轉尚未確定。
但在COPD病患會導致呼吸抑制、加重血碳酸過高現象，所以禁忌於COPD治療。
吸入lidocaine
吸入lidocaine為支氣管鏡檢程序中常見的局部麻醉，以便做鏡檢時，可以達呼吸道較深處。
研究指出吸入lidocaine也可應用於緩解支氣管收縮及咳嗽。
一般安全劑量100-200mg，須依體重調整劑量並監測神經毒性。
血清中濃度>5mg/l毒性：頭暈、幻覺、心跳停止。
吸入Amphotericin B
使用抗黴菌劑治療全身性感染時，會有腎毒性、發燒、靜脈炎、低血鉀、貧血及腸胃不適的副作用，所以吸入Amphotericin B 可以當作替代療法。
需監測腎毒性及電解質效應。
吸入colistin
colistin 用來治療綠膿桿菌及格蘭氏陰性菌引起的慢性肺部感染。因為靜脈注射會產生腎毒性和神經毒性，所以可以使用吸入colistin 當做替代性治療。
有研究指出吸入colistin 對於多重抗藥性A
Baumanii 和P aeruginosa 感染是有效的。
建議FEV1<50%，要先使用支氣管擴張劑，因為吸入colistin 易產生支氣管收縮。
需監測神經毒性及腎毒性。
吸入Magnesium(鎂 )
Magnesium 與維持細胞穩定有關，在酵素的反應中，扮演一個輔助因子，藉由干擾鈣的再吸收來當作一個平滑肌鬆弛劑。
有研究證實吸入Magnesium與albuterol有相似的支氣管擴張作用，合併使用對嚴重呼吸道阻塞病患有加成的反應，且於治療期間沒有不良反應。
但不可使用連續超過4個劑量。
吸入Sildenafil
為選擇性phosphodiesterase V抑制劑，具有選擇性肺血管擴張作用，可以治療肺動脈高壓和急性呼吸窘破症。
當合併吸入NO ，可以增加血氧濃度。
吸入heparin
用來預防運動所引起的氣喘，也可用來減少囊腫纖維症病患痰液的黏稠度，具有抗發炎作用，且不會出現出血現象或血小板減少現象。
吸入Furosemide
治療末期疾病引起的呼吸困難和氣喘，較不會產生全身性不良反應。
會產生支氣管擴張作用，強化肺部作功能力，減少肺部過度刺激反應。25
三總個案報告
案例說明
86歲，女性，過去病史為腦中風、支氣管氣喘、第二型糖尿病，帕金森氏症，因慢性呼吸衰竭氣切並長期倚賴呼吸器。今年8月底因感染院內型肺炎(hospital acquired pneumonia；簡稱 HAP)導致嚴重敗血症而有多重器官衰竭(腎衰竭、呼吸衰竭)，因此轉入內科加護病房。
三總個案報告
入加護病房後，病人的痰液濃稠量多，白血球增加，痰液培養結果為對imipenem產生抗藥性的鮑氏不動桿菌(imipenem-resistant Acinetobacter baumannii；簡稱IRAB )與綠膿桿菌(Pseudomonas aeruginosa)
三總個案報告
，使用抗生素為靜脈投予 imipenem-cilastatin (Tienam® ) 250mg q12h 及吸入方式給予 colistin methanesulfonate (Colimycin®) 2 MIU q12h。2天之後，觀察病人的胸部X-RAY結果：肋膜積液改善，痰液變為較稀且量減少，血氧飽合度由之前90%提升至98%。
噴霧治療後小量噴霧器細菌污染情形之研究
小量噴霧器常用來做為呼吸道疾病急性發作時吸入給藥的治療工具。然而，一旦因清洗方法不當造成噴霧器遭受污染，得到呼吸器相關肺炎的危險性也將隨之增加。
研究對象
使用噴霧治療，但無明顯呼吸道疾病之診斷，這些診斷包括創傷性肝臟破裂、腸阻塞、膽結石、食道腐蝕性傷害以及顱內出血。
執行步驟
小量噴霧器每次使用後，先將小量噴霧器之上、下盒蓋分開，放於擦手紙上，護理人員於洗手後，右手戴無菌外科手套，取小量噴霧器之中心管、上蓋、下盒，左手取無菌蒸餾水沖洗，沖洗後將小量噴霧器之水分甩淨，放入舖有無菌治療巾之治療盤內晾乾並覆蓋。治療盤內之治療巾每日更換。護理人員在執行噴霧治療時，必須先洗手，備妥藥劑，戴無菌外科手套將小量噴霧器之中心管放入下盒內，再加入藥劑，然後執行噴霧治療。
研究結果
醫護人員以無菌蒸餾水清洗晾乾使用後之小量噴霧器，於不同時間採檢病患之痰液及噴霧器做細菌培養，再分別計算噴霧器使用後6小時、24小時、72小時之污染率。結果顯示，其污染率分別為19.0%、14.3%、53.3%，總污染率則為26.3%。
研究結果
其中使用後72小時的污染率明顯上升，可能意謂小量噴霧器於使用後72小時，即使以無菌蒸餾水清洗後晾乾，其污染仍將使病患有較大的風險。
研究建議
研究基於不同時間噴霧器污染情形的結果，仍然建議小量噴霧器除每次治療後之常規清潔外，也應訂定固定時間予以消毒或更換。(感控雜誌2007;17:287-98)
討論
劉[13]等人的研究指出，小量噴霧器於單純噴霧(不用於病人身上)後4小時、24小時、7天的培養結果為89%沒有長菌，僅有一個噴霧器長了兩顆革蘭氏陽性桿菌，污染的情形並不嚴重。
討論
Craven[5]等人針對19個藥用噴霧器於使用24小時後採檢，發現污染率高達68%
對於被P. aeruginosa感染的囊狀纖維變性(cystic fibrosis)病人而言，噴霧治療後，小量噴霧器的污染率更高達100%[3]
不過，如果治療後能加以清洗，噴霧器的污染率就能降低[5]
討論
在一個以50位病患為研究對象之超音波噴霧器研究中[14]，雖有18%於72小時後污染，但之後並無任何臨床上的肺炎徵候出現。所以，小量噴霧器使用72小時後有較高污染率的臨床意涵，仍待進一步研究證實。
討論
一個有13,086位病患的大規模前瞻性研究中[18]指出，遭污染的呼吸輔助設備很少是院內感染肺炎的直接原因
Lucet[19]等人認為移生細菌是感染先 驅條件的意涵而言，減少噴霧器的污染仍然有其臨床價值。
相關文獻
林明鋒、彭雅翎、陳敏慧、葉惠玟、黃美鑾，噴霧治療後小量噴霧器細菌污染情形之研究 ，感染控制雜誌，17(5) ，287-298。
陳秋如、項宜平， 98.9.15，應用在核准標示外的物化吸入性藥物，長庚藥學學報，1-4。
劉曉茜、吳淑芬，(2009)，吸入型Gentamicin對呼吸器使用且合併濃稠痰液病患氣道之抗發炎產生影響之研究，台灣呼吸治療簡訊，20(2)，37-47。
呼吸治療師：吳月華
990128
文獻回顧-1
約有4分之ㄧ的呼吸器使用患者，有反覆性的氣道及肺部感染，是造成加護病房及呼吸照護病房罹病率及死亡率的主要原因ㄓㄧ，也是造成住院成本提升的重要因素。
全身性抗生素，在氣管黏膜表皮細胞上、肺泡吞噬細胞、痰液中抗生素濃度的分布不同。
文獻回顧-2
吸入Tobramycin對於囊性纖維化的病人，可以改善其肺功能，降低住院機率與靜脈抗生素使用。6，7
吸入Tobramycin只會少量進入體內循環系統堆積，長時間使用耳毒性及腎毒性並不明顯。6
吸入Ticarcillin, Ticarcillin- lavulanate(Timentin)對於囊性纖維化的病人綠膿桿菌感染，可以改善肺功能。
文獻回顧-3
林口長庚研究提出：短期使用吸入Gentamicin，可以降低支氣管擴張症病人，氣道裡多形核中性白血球活動性與粘液汁之分泌。27
2002有一篇研究比較吸入(gentamicin、cefotaxime、Cefuroxime)三種藥物各12位樣本，氣管內藥物的濃度及效價以gentamicin最好且達到統計上的意義。
文獻回顧-4
吸入性pentamidine，已被用來有效預防愛滋病患肺孢子蟲症。7
吸入性的Ribavirin，被用來治療RS病毒（呼吸道病毒） 。7
吸入性amphotericin B，被用來治療肺部的黴菌感染。8、9、10
吸入性抗生素的機轉
吸入性抗生素主要是吸入的方式能夠使得藥物可以有較高的局部濃度，直接到達氣道及肺部。
吸入性抗生素的優點
可以增進病患肺功能
可以降低住院率
可以減少痰液的量及細菌的菌落數
實驗目的
1.探討吸入Gentamicin 對呼吸器使用且合併濃稠痰液病患之抗炎作用。
2.評估吸入Gentamicin 對呼吸器使用且合併濃稠痰液病患呼吸道嗜中性白血球百分比產生的影響。
實驗流程
成人呼吸治療病房氣切且呼吸器依賴型病患併濃痰(排除臨床症狀有明顯發燒、胸部X光異常、肺炎已接受其他抗生素治療者)隨機，接受吸入GM40mg+3ml N/S
Bid*7天20ml N/S 氣管沖洗後抽吸3ml直接細胞染色分析嗜中性白血球百分比
實驗結果
1.與吸入N/S比較嗜中性白血球百分比，吸入GM的嗜中性白血球百分比明顯下降。
2.吸入GM與吸入N/S比較肺順應性、氣道阻力、血氧飽和度不據統計上意義。
討論
吸入型抗生素在呼吸道感染的優點：
1.在感染部位有較高的治療濃度。6
2.降低抗生素全身的濃度和中毒的危險性。
3.有效的抑制大腸桿菌內毒素的釋放，減低組織的發炎程度。14、15
缺點
1.環境汙染細菌易產生抗藥性。18
2.藥效不穩痰液的濃度提高，會降低吸入性藥物的滲透度。19
3.可能產生氣管過度刺激，導致氣管收縮。
可以合併支氣管擴張劑使用。23
應用在核准標示外的物化吸入性藥物
Opioids使用在呼吸困難
Amphotericin B 和colistin 使用在感染症
Magnesium 使用在氣喘
Lidocain 使用在持續咳嗽。1
吸入Opioids(morphine)
吸入Opioids包括：morphine、hydro- morphine、fentanyl
可以緩解末期病患導致的呼吸困難，且不會有全身性副作用。
機轉尚未確定。
但在COPD病患會導致呼吸抑制、加重血碳酸過高現象，所以禁忌於COPD治療。
吸入lidocaine
吸入lidocaine為支氣管鏡檢程序中常見的局部麻醉，以便做鏡檢時，可以達呼吸道較深處。
研究指出吸入lidocaine也可應用於緩解支氣管收縮及咳嗽。
一般安全劑量100-200mg，須依體重調整劑量並監測神經毒性。
血清中濃度>5mg/l毒性：頭暈、幻覺、心跳停止。
吸入Amphotericin B
使用抗黴菌劑治療全身性感染時，會有腎毒性、發燒、靜脈炎、低血鉀、貧血及腸胃不適的副作用，所以吸入Amphotericin B 可以當作替代療法。
需監測腎毒性及電解質效應。
吸入colistin
colistin 用來治療綠膿桿菌及格蘭氏陰性菌引起的慢性肺部感染。因為靜脈注射會產生腎毒性和神經毒性，所以可以使用吸入colistin 當做替代性治療。
有研究指出吸入colistin 對於多重抗藥性A
Baumanii 和P aeruginosa 感染是有效的。
建議FEV1<50%，要先使用支氣管擴張劑，因為吸入colistin 易產生支氣管收縮。
需監測神經毒性及腎毒性。
吸入Magnesium(鎂 )
Magnesium 與維持細胞穩定有關，在酵素的反應中，扮演一個輔助因子，藉由干擾鈣的再吸收來當作一個平滑肌鬆弛劑。
有研究證實吸入Magnesium與albuterol有相似的支氣管擴張作用，合併使用對嚴重呼吸道阻塞病患有加成的反應，且於治療期間沒有不良反應。
但不可使用連續超過4個劑量。
吸入Sildenafil
為選擇性phosphodiesterase V抑制劑，具有選擇性肺血管擴張作用，可以治療肺動脈高壓和急性呼吸窘破症。
當合併吸入NO ，可以增加血氧濃度。
吸入heparin
用來預防運動所引起的氣喘，也可用來減少囊腫纖維症病患痰液的黏稠度，具有抗發炎作用，且不會出現出血現象或血小板減少現象。
吸入Furosemide
治療末期疾病引起的呼吸困難和氣喘，較不會產生全身性不良反應。
會產生支氣管擴張作用，強化肺部作功能力，減少肺部過度刺激反應。25
三總個案報告
案例說明
86歲，女性，過去病史為腦中風、支氣管氣喘、第二型糖尿病，帕金森氏症，因慢性呼吸衰竭氣切並長期倚賴呼吸器。今年8月底因感染院內型肺炎(hospital acquired pneumonia；簡稱 HAP)導致嚴重敗血症而有多重器官衰竭(腎衰竭、呼吸衰竭)，因此轉入內科加護病房。
三總個案報告
入加護病房後，病人的痰液濃稠量多，白血球增加，痰液培養結果為對imipenem產生抗藥性的鮑氏不動桿菌(imipenem-resistant Acinetobacter baumannii；簡稱IRAB )與綠膿桿菌(Pseudomonas aeruginosa)
三總個案報告
，使用抗生素為靜脈投予 imipenem-cilastatin (Tienam® ) 250mg q12h 及吸入方式給予 colistin methanesulfonate (Colimycin®) 2 MIU q12h。2天之後，觀察病人的胸部X-RAY結果：肋膜積液改善，痰液變為較稀且量減少，血氧飽合度由之前90%提升至98%。
噴霧治療後小量噴霧器細菌污染情形之研究
小量噴霧器常用來做為呼吸道疾病急性發作時吸入給藥的治療工具。然而，一旦因清洗方法不當造成噴霧器遭受污染，得到呼吸器相關肺炎的危險性也將隨之增加。
研究對象
使用噴霧治療，但無明顯呼吸道疾病之診斷，這些診斷包括創傷性肝臟破裂、腸阻塞、膽結石、食道腐蝕性傷害以及顱內出血。
執行步驟
小量噴霧器每次使用後，先將小量噴霧器之上、下盒蓋分開，放於擦手紙上，護理人員於洗手後，右手戴無菌外科手套，取小量噴霧器之中心管、上蓋、下盒，左手取無菌蒸餾水沖洗，沖洗後將小量噴霧器之水分甩淨，放入舖有無菌治療巾之治療盤內晾乾並覆蓋。治療盤內之治療巾每日更換。護理人員在執行噴霧治療時，必須先洗手，備妥藥劑，戴無菌外科手套將小量噴霧器之中心管放入下盒內，再加入藥劑，然後執行噴霧治療。
研究結果
醫護人員以無菌蒸餾水清洗晾乾使用後之小量噴霧器，於不同時間採檢病患之痰液及噴霧器做細菌培養，再分別計算噴霧器使用後6小時、24小時、72小時之污染率。結果顯示，其污染率分別為19.0%、14.3%、53.3%，總污染率則為26.3%。
研究結果
其中使用後72小時的污染率明顯上升，可能意謂小量噴霧器於使用後72小時，即使以無菌蒸餾水清洗後晾乾，其污染仍將使病患有較大的風險。
研究建議
研究基於不同時間噴霧器污染情形的結果，仍然建議小量噴霧器除每次治療後之常規清潔外，也應訂定固定時間予以消毒或更換。(感控雜誌2007;17:287-98)
討論
劉[13]等人的研究指出，小量噴霧器於單純噴霧(不用於病人身上)後4小時、24小時、7天的培養結果為89%沒有長菌，僅有一個噴霧器長了兩顆革蘭氏陽性桿菌，污染的情形並不嚴重。
討論
Craven[5]等人針對19個藥用噴霧器於使用24小時後採檢，發現污染率高達68%
對於被P. aeruginosa感染的囊狀纖維變性(cystic fibrosis)病人而言，噴霧治療後，小量噴霧器的污染率更高達100%[3]
不過，如果治療後能加以清洗，噴霧器的污染率就能降低[5]
討論
在一個以50位病患為研究對象之超音波噴霧器研究中[14]，雖有18%於72小時後污染，但之後並無任何臨床上的肺炎徵候出現。所以，小量噴霧器使用72小時後有較高污染率的臨床意涵，仍待進一步研究證實。
討論
一個有13,086位病患的大規模前瞻性研究中[18]指出，遭污染的呼吸輔助設備很少是院內感染肺炎的直接原因
Lucet[19]等人認為移生細菌是感染先 驅條件的意涵而言，減少噴霧器的污染仍然有其臨床價值。
相關文獻
林明鋒、彭雅翎、陳敏慧、葉惠玟、黃美鑾，噴霧治療後小量噴霧器細菌污染情形之研究 ，感染控制雜誌，17(5) ，287-298。
陳秋如、項宜平， 98.9.15，應用在核准標示外的物化吸入性藥物，長庚藥學學報，1-4。
劉曉茜、吳淑芬，(2009)，吸入型Gentamicin對呼吸器使用且合併濃稠痰液病患氣道之抗發炎產生影響之研究，台灣呼吸治療簡訊，20(2)，37-47。
非侵襲性陽壓呼吸器照護
菲侵襲性陽壓呼吸器
使用介面常見的有一般矽質口鼻面罩及鼻面罩兩種，口鼻面罩對呼吸困難病患提供較好的通氣，比較不會經口漏氣，但是容易胃脹氣、不能說話、進食，易臉部壓瘡。
在通氣的呼吸器機型中，主要分為單純的吐氣末陽壓(CPAP)非侵襲性陽壓呼吸器、
非侵襲性雙陽壓呼吸器
及加護型呼吸器附屬模式的非侵行性陽壓通氣模式三種。
該使用哪一種非侵襲性陽壓呼吸器，在選擇上
一般單純的吐氣末陽壓(CPAP)非侵襲性陽壓呼吸器，大都是OSA病患居家使用較多。
非侵襲性雙陽壓呼吸器一般是在醫院使用於呼吸困難症狀較嚴重的病患，
加護型呼吸器附屬模式的非侵行性陽壓通氣模式，在本院一般是使用於拔管後失敗使用，可以一機到底，不需要另外患一台機器。另外，有時候DNR病患需要較高流速及氧氣的需求也會使用。
臨床常見的使用疾病包括：COPD、心臟衰竭、肺水腫、神經肌肉疾病....等所引起的呼吸衰竭症狀，
藉由非侵襲性雙陽壓呼吸器的使用增加通氣量、減少缺氧症狀、改善呼吸肌肉疲乏情況。
照護上，護理人員需要注意的包括
1.使用非侵襲性雙陽壓呼吸器的步驟，因為有些病患需要間歇使用非侵襲性雙陽壓呼吸器，因此操作上需要注意：1.開電源啟動2.確定通氣正常3.調整需要使用的氧氣濃度及溼度4.協助病患扣上面罩5.觀察面罩的密合度是否適當6.觀察呼吸型態、呼吸音是否改善、觀察生命徵象變化。
2.病患呼吸道的照護，使用非侵襲性雙陽壓呼吸器的病患需要十分注意病患氣道照護，如果病患有嘔吐情形容易發生吸入性肺炎、甚至食物嗆入氣道阻塞發紺死亡，最好不要使用非侵襲性雙陽壓呼吸器。此外，未控制的急性心肌梗塞也是它的使用禁忌症。
3.評估病患分泌物情形適度抽痰是需要特別注意的。此外，使用時灌食抬高床頭45度，避免溢奶、吸入性的危險是十分重要的。
4.此外照護上，皮膚的的護理也是一大課題，如何預防病患發生壓瘡，適度的使用人工皮保護是需要的。
使用介面常見的有一般矽質口鼻面罩及鼻面罩兩種，口鼻面罩對呼吸困難病患提供較好的通氣，比較不會經口漏氣，但是容易胃脹氣、不能說話、進食，易臉部壓瘡。
在通氣的呼吸器機型中，主要分為單純的吐氣末陽壓(CPAP)非侵襲性陽壓呼吸器、
非侵襲性雙陽壓呼吸器
及加護型呼吸器附屬模式的非侵行性陽壓通氣模式三種。
該使用哪一種非侵襲性陽壓呼吸器，在選擇上
一般單純的吐氣末陽壓(CPAP)非侵襲性陽壓呼吸器，大都是OSA病患居家使用較多。
非侵襲性雙陽壓呼吸器一般是在醫院使用於呼吸困難症狀較嚴重的病患，
加護型呼吸器附屬模式的非侵行性陽壓通氣模式，在本院一般是使用於拔管後失敗使用，可以一機到底，不需要另外患一台機器。另外，有時候DNR病患需要較高流速及氧氣的需求也會使用。
臨床常見的使用疾病包括：COPD、心臟衰竭、肺水腫、神經肌肉疾病....等所引起的呼吸衰竭症狀，
藉由非侵襲性雙陽壓呼吸器的使用增加通氣量、減少缺氧症狀、改善呼吸肌肉疲乏情況。
照護上，護理人員需要注意的包括
1.使用非侵襲性雙陽壓呼吸器的步驟，因為有些病患需要間歇使用非侵襲性雙陽壓呼吸器，因此操作上需要注意：1.開電源啟動2.確定通氣正常3.調整需要使用的氧氣濃度及溼度4.協助病患扣上面罩5.觀察面罩的密合度是否適當6.觀察呼吸型態、呼吸音是否改善、觀察生命徵象變化。
2.病患呼吸道的照護，使用非侵襲性雙陽壓呼吸器的病患需要十分注意病患氣道照護，如果病患有嘔吐情形容易發生吸入性肺炎、甚至食物嗆入氣道阻塞發紺死亡，最好不要使用非侵襲性雙陽壓呼吸器。此外，未控制的急性心肌梗塞也是它的使用禁忌症。
3.評估病患分泌物情形適度抽痰是需要特別注意的。此外，使用時灌食抬高床頭45度，避免溢奶、吸入性的危險是十分重要的。
4.此外照護上，皮膚的的護理也是一大課題，如何預防病患發生壓瘡，適度的使用人工皮保護是需要的。
COPD之照護
因為有網友詢問COPD病患的相關照護，自己不小心還沒有回答完就按了enter
因此寫這一篇文章補充回答
一般COPD病患的氧氣使用建議是使用低流量的氧氣約24-35%，依病患血氧而定，希望能維持SPO2在90-92%左右PaO2在60左右。使用的氧氣設備希望以能提供精確的濃度的ventri-mask。而不是一般氧氣面罩。
呼吸器使用時需注意這一類病人的肺部順應性佳，主要是要注意病患有氣吐不完的問題，
因此需要觀察COPD病患設定的吸吐比值，要讓病患吐完氣，才不會有auto -PEEP
另外COPD病患照護主要是痰液清除問題、預防呼吸道再次感染、肺部復原運動。
如何提供病患較佳的生活品質，是我們需要細心注意的。
因此寫這一篇文章補充回答
一般COPD病患的氧氣使用建議是使用低流量的氧氣約24-35%，依病患血氧而定，希望能維持SPO2在90-92%左右PaO2在60左右。使用的氧氣設備希望以能提供精確的濃度的ventri-mask。而不是一般氧氣面罩。
呼吸器使用時需注意這一類病人的肺部順應性佳，主要是要注意病患有氣吐不完的問題，
因此需要觀察COPD病患設定的吸吐比值，要讓病患吐完氣，才不會有auto -PEEP
另外COPD病患照護主要是痰液清除問題、預防呼吸道再次感染、肺部復原運動。
如何提供病患較佳的生活品質，是我們需要細心注意的。
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