吸入型Gentamicin對呼吸器使用且合併濃稠痰液病患氣道之抗發炎產生影響之研究

吸入型Gentamicin對呼吸器使用且合併濃稠痰液病患氣道之抗發炎產生影響之研究
呼吸治療師：吳月華
990128
文獻回顧-1
約有4分之ㄧ的呼吸器使用患者，有反覆性的氣道及肺部感染，是造成加護病房及呼吸照護病房罹病率及死亡率的主要原因ㄓㄧ，也是造成住院成本提升的重要因素。
全身性抗生素，在氣管黏膜表皮細胞上、肺泡吞噬細胞、痰液中抗生素濃度的分布不同。
文獻回顧-2
吸入Tobramycin對於囊性纖維化的病人，可以改善其肺功能，降低住院機率與靜脈抗生素使用。6，7
吸入Tobramycin只會少量進入體內循環系統堆積，長時間使用耳毒性及腎毒性並不明顯。6
吸入Ticarcillin, Ticarcillin- lavulanate(Timentin)對於囊性纖維化的病人綠膿桿菌感染，可以改善肺功能。
文獻回顧-3
林口長庚研究提出：短期使用吸入Gentamicin，可以降低支氣管擴張症病人，氣道裡多形核中性白血球活動性與粘液汁之分泌。27
2002有一篇研究比較吸入(gentamicin、cefotaxime、Cefuroxime)三種藥物各12位樣本，氣管內藥物的濃度及效價以gentamicin最好且達到統計上的意義。
文獻回顧-4
吸入性pentamidine，已被用來有效預防愛滋病患肺孢子蟲症。7
吸入性的Ribavirin，被用來治療RS病毒（呼吸道病毒） 。7
吸入性amphotericin B，被用來治療肺部的黴菌感染。8、9、10
吸入性抗生素的機轉
吸入性抗生素主要是吸入的方式能夠使得藥物可以有較高的局部濃度，直接到達氣道及肺部。
吸入性抗生素的優點
可以增進病患肺功能
可以降低住院率
可以減少痰液的量及細菌的菌落數
實驗目的
1.探討吸入Gentamicin 對呼吸器使用且合併濃稠痰液病患之抗炎作用。
2.評估吸入Gentamicin 對呼吸器使用且合併濃稠痰液病患呼吸道嗜中性白血球百分比產生的影響。
實驗流程
成人呼吸治療病房氣切且呼吸器依賴型病患併濃痰(排除臨床症狀有明顯發燒、胸部X光異常、肺炎已接受其他抗生素治療者)隨機，接受吸入GM40mg+3ml  N/S
Bid*7天20ml N/S 氣管沖洗後抽吸3ml直接細胞染色分析嗜中性白血球百分比
實驗結果
1.與吸入N/S比較嗜中性白血球百分比，吸入GM的嗜中性白血球百分比明顯下降。
2.吸入GM與吸入N/S比較肺順應性、氣道阻力、血氧飽和度不據統計上意義。
討論
吸入型抗生素在呼吸道感染的優點：
1.在感染部位有較高的治療濃度。6
2.降低抗生素全身的濃度和中毒的危險性。
3.有效的抑制大腸桿菌內毒素的釋放，減低組織的發炎程度。14、15
缺點
1.環境汙染細菌易產生抗藥性。18
2.藥效不穩痰液的濃度提高，會降低吸入性藥物的滲透度。19
3.可能產生氣管過度刺激，導致氣管收縮。
可以合併支氣管擴張劑使用。23

應用在核准標示外的物化吸入性藥物
Opioids使用在呼吸困難
Amphotericin B 和colistin 使用在感染症
Magnesium 使用在氣喘
Lidocain 使用在持續咳嗽。1
吸入Opioids(morphine)
吸入Opioids包括：morphine、hydro- morphine、fentanyl
可以緩解末期病患導致的呼吸困難，且不會有全身性副作用。
機轉尚未確定。
但在COPD病患會導致呼吸抑制、加重血碳酸過高現象，所以禁忌於COPD治療。
吸入lidocaine
吸入lidocaine為支氣管鏡檢程序中常見的局部麻醉，以便做鏡檢時，可以達呼吸道較深處。
研究指出吸入lidocaine也可應用於緩解支氣管收縮及咳嗽。
一般安全劑量100-200mg，須依體重調整劑量並監測神經毒性。
血清中濃度>5mg/l毒性：頭暈、幻覺、心跳停止。
吸入Amphotericin B
使用抗黴菌劑治療全身性感染時，會有腎毒性、發燒、靜脈炎、低血鉀、貧血及腸胃不適的副作用，所以吸入Amphotericin B 可以當作替代療法。
需監測腎毒性及電解質效應。
吸入colistin
colistin 用來治療綠膿桿菌及格蘭氏陰性菌引起的慢性肺部感染。因為靜脈注射會產生腎毒性和神經毒性，所以可以使用吸入colistin 當做替代性治療。
有研究指出吸入colistin 對於多重抗藥性A
Baumanii 和P aeruginosa 感染是有效的。
建議FEV1<50%，要先使用支氣管擴張劑，因為吸入colistin 易產生支氣管收縮。
需監測神經毒性及腎毒性。
吸入Magnesium(鎂 )
Magnesium 與維持細胞穩定有關，在酵素的反應中，扮演一個輔助因子，藉由干擾鈣的再吸收來當作一個平滑肌鬆弛劑。
有研究證實吸入Magnesium與albuterol有相似的支氣管擴張作用，合併使用對嚴重呼吸道阻塞病患有加成的反應，且於治療期間沒有不良反應。
但不可使用連續超過4個劑量。
吸入Sildenafil
為選擇性phosphodiesterase V抑制劑，具有選擇性肺血管擴張作用，可以治療肺動脈高壓和急性呼吸窘破症。
當合併吸入NO ，可以增加血氧濃度。
吸入heparin
用來預防運動所引起的氣喘，也可用來減少囊腫纖維症病患痰液的黏稠度，具有抗發炎作用，且不會出現出血現象或血小板減少現象。
吸入Furosemide
治療末期疾病引起的呼吸困難和氣喘，較不會產生全身性不良反應。
會產生支氣管擴張作用，強化肺部作功能力，減少肺部過度刺激反應。25
三總個案報告
案例說明
86歲，女性，過去病史為腦中風、支氣管氣喘、第二型糖尿病，帕金森氏症，因慢性呼吸衰竭氣切並長期倚賴呼吸器。今年8月底因感染院內型肺炎(hospital acquired pneumonia；簡稱 HAP)導致嚴重敗血症而有多重器官衰竭(腎衰竭、呼吸衰竭)，因此轉入內科加護病房。
三總個案報告
入加護病房後，病人的痰液濃稠量多，白血球增加，痰液培養結果為對imipenem產生抗藥性的鮑氏不動桿菌(imipenem-resistant Acinetobacter baumannii；簡稱IRAB )與綠膿桿菌(Pseudomonas aeruginosa)
三總個案報告
，使用抗生素為靜脈投予 imipenem-cilastatin (Tienam® ) 250mg q12h 及吸入方式給予 colistin methanesulfonate (Colimycin®) 2 MIU q12h。2天之後，觀察病人的胸部X-RAY結果：肋膜積液改善，痰液變為較稀且量減少，血氧飽合度由之前90%提升至98%。
噴霧治療後小量噴霧器細菌污染情形之研究
小量噴霧器常用來做為呼吸道疾病急性發作時吸入給藥的治療工具。然而，一旦因清洗方法不當造成噴霧器遭受污染，得到呼吸器相關肺炎的危險性也將隨之增加。
研究對象
使用噴霧治療，但無明顯呼吸道疾病之診斷，這些診斷包括創傷性肝臟破裂、腸阻塞、膽結石、食道腐蝕性傷害以及顱內出血。
執行步驟
小量噴霧器每次使用後，先將小量噴霧器之上、下盒蓋分開，放於擦手紙上，護理人員於洗手後，右手戴無菌外科手套，取小量噴霧器之中心管、上蓋、下盒，左手取無菌蒸餾水沖洗，沖洗後將小量噴霧器之水分甩淨，放入舖有無菌治療巾之治療盤內晾乾並覆蓋。治療盤內之治療巾每日更換。護理人員在執行噴霧治療時，必須先洗手，備妥藥劑，戴無菌外科手套將小量噴霧器之中心管放入下盒內，再加入藥劑，然後執行噴霧治療。
研究結果
醫護人員以無菌蒸餾水清洗晾乾使用後之小量噴霧器，於不同時間採檢病患之痰液及噴霧器做細菌培養，再分別計算噴霧器使用後6小時、24小時、72小時之污染率。結果顯示，其污染率分別為19.0%、14.3%、53.3%，總污染率則為26.3%。
研究結果
其中使用後72小時的污染率明顯上升，可能意謂小量噴霧器於使用後72小時，即使以無菌蒸餾水清洗後晾乾，其污染仍將使病患有較大的風險。
研究建議
研究基於不同時間噴霧器污染情形的結果，仍然建議小量噴霧器除每次治療後之常規清潔外，也應訂定固定時間予以消毒或更換。(感控雜誌2007;17:287-98)
討論
劉[13]等人的研究指出，小量噴霧器於單純噴霧(不用於病人身上)後4小時、24小時、7天的培養結果為89%沒有長菌，僅有一個噴霧器長了兩顆革蘭氏陽性桿菌，污染的情形並不嚴重。
討論
Craven[5]等人針對19個藥用噴霧器於使用24小時後採檢，發現污染率高達68%
對於被P. aeruginosa感染的囊狀纖維變性(cystic fibrosis)病人而言，噴霧治療後，小量噴霧器的污染率更高達100%[3]
不過，如果治療後能加以清洗，噴霧器的污染率就能降低[5]
討論
在一個以50位病患為研究對象之超音波噴霧器研究中[14]，雖有18%於72小時後污染，但之後並無任何臨床上的肺炎徵候出現。所以，小量噴霧器使用72小時後有較高污染率的臨床意涵，仍待進一步研究證實。
討論
一個有13,086位病患的大規模前瞻性研究中[18]指出，遭污染的呼吸輔助設備很少是院內感染肺炎的直接原因
Lucet[19]等人認為移生細菌是感染先 驅條件的意涵而言，減少噴霧器的污染仍然有其臨床價值。
相關文獻
林明鋒、彭雅翎、陳敏慧、葉惠玟、黃美鑾，噴霧治療後小量噴霧器細菌污染情形之研究 ，感染控制雜誌，17(5) ，287-298。
陳秋如、項宜平， 98.9.15，應用在核准標示外的物化吸入性藥物，長庚藥學學報，1-4。
劉曉茜、吳淑芬，(2009)，吸入型Gentamicin對呼吸器使用且合併濃稠痰液病患氣道之抗發炎產生影響之研究，台灣呼吸治療簡訊，20(2)，37-47。